Stenokardiya (qad.-yun. στενός — «tor, kichik, zaif» + καρδία — «yurak») (eskicha lot. angina pektoris) — bu to’sh ortida noqulaylik (diskomfort) sezilishi yoki hissi bilan tavsiflanadigan klinik sindrom, YIK`ning bir shakli. Og’riq jismoniy zo’riqish yoki emotsional stressda, ovqatlanishdan so’ng to’satdan paydo bo’ladi, odatda chap yelka, bo’yin, pastki jag’, kuraklar orasiga, chap kurak osti sohasiga irradiatsiyalanadi va 10-15 daqiqada davom etadi. Og’riq jismoniy faollik to’xtatilganda yoki qisqa ta’sir ko’rsatadigan nitrat qabulidan so’ng (masalan, til ostiga nitroglitserin solish) yo’qoladi. Stenokardiyaning klinik ko’rinishi birinchi bo’lib Uilyam Xeyden tomonidan tasvirlangan.
Epidemiologiya
Stenokardiyaning tarqalganligi har ikkala jins orasida yosh o’tishiga qarab ortib boradi: 45-54 yoshlilar orasida stenokardiya kuzatilishi hollari 2-5 foizni tashkil etsa, 65-74 yoshlilarda bu 10-20 foizga yetadi. Ko’pgina Yevropa mamlakatlarida, har yili 20 mingdan 40 minggacha yangi stenokardiyali bemorlar paydo bo’ladi.
Yurakning ishemik kasalliklari tasnifi
So’nggi yigirma yil davomida kardiologik amaliyotda YIK (JSST, 1979-yil) tasnifining TFA UKIM (Tibbiyot Fanlari Akademiyasining Umumittifoq Kardiologik Ilmiy Markazi) tomonidan adaptatsiyalantirilgan tasnifi (1983) keng qo’llanilmoqda. Ushbu tasnif beqaror stenokardiyaning uch shaklini ajratishni taklif etadi.
JSST ekspertlari guruhining tasnifi (1979)
1979 yilda JSST ekspertlar guruhi quyidagi tasnifni taklif qildi:
- Zo’riqish stenokardiyasi
- Birinchi bor paydo bo’lgan
- Barqaror (funktsional sinfni ko’rsatgan holda)
- Progressiv
- Tinch holat stenokardiyasi (variantli, spontan), unda maxsus shakli — Printsmetal stenokardiyasini ajratgan holda.
TFA UKIM SSSR tomonidan berilgan YIK klinik tasnifi
- Yurakning to’satdan o’limi (birlamchi yurak to’xtashi).
- Stenokardiya:
- Beqaror stenokardiya (birinchi bor yuzaga kelgan, progressiv, Printsmetal, infarkt oldi holati — uzoq vaqt davom etadigan anginoz xuruj).
- Barqaror stenokardiya (I dan IV gacha bo’lgan funktsional sinf ko’rsatilishi bilan).
- Miokard infarkti:
- Yirik o’choqli (transmural).
- Kichik o’choqli.
- Postinfarktli kardioskleroz.
- Yurak yetishmovchiligi (shakli va bosqichi ko’rsatilgan holda).
- Yurak ritmining buzilishi (shakli ko’rsatilgan holda).
- Og’riqsiz miokard ishemiyasi .
Stenokardiya tasnifi
- Barqaror (stabil) zo’riqish stenokardiyasi (I-IV FS);
- Beqaror (nostabil) stenokardiya:
- Birinchi bor yuzaga kelgan (oldingi 28-30 kun ichida)
- Progressiv stenokardiya
- Erta postinfarkt, operatsiyadan keyingi
- Spontan (vazospastik, variant, Prinzmetal)
Beqaror stenokardiya tasnifi
Beqaror stenokardiyaning yuizaga kelishi o’tkirligi bo’yicha tasnifi
- I sinf. Og’ir yoki progressiv zo’riqish stenokardiyasining yaqinda boshlanganligi. YIK` kuchayishi anamnezi 2 oydan kam.
- II sinf. O’tkir osti tinch holat va zo’riqish stenokardiyasi. Bemorlarda o’tgan oy davomida anginoz xurujlari bo’lgan, faqat oxirgi 48 soat ichidagisi hisoblanmaydi.
- III sinf. O’tkir tinch holat stenokardiyasi. Tinch holatda oxirgi bemorlarda bir yoki bir necha anginoz xurujlar kuzatilgan.
Beqaror stenokardiyaning yuzaga kelishi sharoitlari bo’yicha tasnifi
- A sinf. Ikkilamchi beqaror stenokardiya. Beqaror stenokardiya ishemiyani og’irlashtiradigan omillar mavjudligida rivojlangan (anemiya, isitma, infektsiya, gipotenziya, nazoratsiz gipertenziya, taxiaritmiya, tireotoksikoz, nafas olish yetishmovchiligi) bemorlar.
- B sinf. Ikkilamchi beqaror stenokardiya. Kasallik ishemiyani og’irlashtiradigan omillarsiz rivojlangan bemorlar.
- C sinf. Erta postinfarktli beqaror stenokardiya. Kasallik o’tkir miokard infarktining dastlabki 2 haftasi ichida rivojlangan bemorlar.
Beqaror stenokardiyaninng yuzaga kelganida davolash chora-tadbirlari mavjudligi bo’yicha tasnifi
- Davolash minimal yoki umuman bo’lmaganida.
- Adekvat terapiya fonida.
- Antianginal dorilarning barcha uch guruhi bilan davolash fonida, jumladan, vena ichiga nitroglitserin kiritish.
Stenokardiya rivojlanishi sabablari
Stenokardiya yurakka qon kelishi va uning qonga bo’lgan talabi nomutanosibligida yuzaga keladigan toj (koronar) arteriyalarining o’tkir qon bilan ta’minlanishi yetishmasligi tufayli rivojlanadi. O’tkir koronar yetishmovchilik natijasi miokard infarkti sanaladi, u miokardda oksidlovchi jarayonlarning buzilishi va oksidlanmay qolgan modda almashinuvi mahsulotlari (sut, pirouzum, ko’mir va fosfor kislotasi) va boshqa metabolitlarning ortiqcha to’planib qolishini chaqiradi.
Stenokardiyaning eng keng tarqalgan sababi — koroner arteriya aterosklerozidir. Kamdan-kam hollarda stenokardiya infektsion va infektsion-allergik shikastlanishlar oqibatida rivojlanadi. Stenokardiya xurujlarini hissiy va jismoniy zo’riqish provkatsiya qiladi.
Stenokardiya yuzaga kelishi va rivojlanishiga ta’sir ko’rsatuvchi omillar o’zgartirsa bo’ladigan va o’zgartirib bo’lmaydigan omillarga ajratiladi.
O’zgartirib bo’lmaydigan omillarga yosh, jins va irsiy moyillik kiradi. O’zgartirsa bo’ladigan omillarga esa quyidagilar:
- Giperlipidemiya;
- Semizlik;
- Gipodinamiya (kamharakatlik);
- Chekish;
- Arterial gipertoniya;
- Anemiya va intoksikatsiyalar;
- Qandli diabet;
- Qonning nisbiy yopishqoqligi ortishi;
- Psixoemotsional stress.
Patologik anatomiya
Yurak mushagining ma’lum qismiga to’satdan qon kelishi to’xtab qolsa, uning ishemiyasi yuz beradi, undan so’ng nekroz. Keyinchalik, nekroz o’chog’i atrofida granulyatsion to’qima rivojlanishi bilan yallig’lanishli o’zgarishlar shakllanadi.
Stenokardiya alomatlari va belgilari
Stenokardiyada bemorlarning aksariyati ko’krak sohasida diskomfort yoki og’riq his qilishadi. Diskomfort odatda bosuvchi, g’ijimlovchi, kuydiruvchi tabiatli bo’ladi. Ko’pincha bunday bemorlar diskomfort maydonini tasvirlashga urinib, ko’kragiga musht yoki ochiq kaftni qo’yadilar. Ko’pincha og’riq chap yelka va chap qo’lning ichki yuzasiga, bo’yinga tarqaladi; kamroq hollarda — chap tarafdagi tishlar, jag’, kuraklar orasiga, shuningdek epigastral sohaga, bunga dipeptik buzilishlar ham hamrohlik qilishi mumkin (jig’ildon qaynashi, ko’ngil aynishi, kolikalar). Juda kam hollarda og’riq faqat epigastral sohada yoki hatto bosh sohasida lokalizatsiyalanishi mumkin, bu tashxis qo’yishni juda qiyinlashtiradi.
Stenokardiya xurujlari odatda jismoniy zo’riqish, kuchli hissiy qo’zg’alish, ortiqcha ovqat iste’mol qilib yuborishda, past haroratli muhitda bo’lish yoki qon bosimining ko’tarilishida boshlanadi. Bunday hollarda yurak mushagi toraygan koronar arteriyalardan o’ta oladigandan ko’ra ko’proq kislorod talab qiladi. Koronar arteriyalarning stenozi, ularning spazmi yoki trombozi bo’lmaganda, yurak mushagining kislorodga bo’lgan talabini oshiradigan jismoniy faollik yoki boshqa sharoitlarga aloqasi bo’lgan ko’krak qafasidagi og’riq, aortal regurgitatsiya yoki displatatsion kardiomiopatiya, gipertrofik kardiomiopatiya, aortal klapan stenozi tomonidan chaqirilgan chap qorinchaning sezilarli gipertrofiyasi bo’lgan bemorlarda ham yuz berishi mumkin.
Stenokardiya xuruji odatda 1 dan 15 daqiqagacha davom etadi. U zo’riqish bartaraf etilganida yoki qisqa ta’sirli nitratlar qabul qilinganda (til ostiga nitroglitserin) yo’qoladi.
Stenokardiyani tashxislash
Laboratoriya sinovlari
Laboratoriya tekshiruvlari miokard ishemiyasi sabablarini aniqlashga yordam beradi.
- Umumiy qon tahlili. Umumiy qon tahlili natijalarining o’zgarishi (gemoglobin darajasining pasayishi, leykotsitlar formulaning siljishi va boshqalar) miokard ishemiyasini provokatsiya qiladigan kasalliklarni (anemiya, eritremiya, leykemiya va boshqalarni) aniqlash imkonini beradi.
- Miokard shikastlanishining biokimyoviy markerlarini aniqlash. Beqarorlikning klinik ko’rinishlari mavjudligida qonda troponin yoki kreatinfosfokinazning MV-fraktsiyasi darajasini aniqlash kerak. Bu ko’rsatkichlar darajasining ortishi barqaror stenokradiya emas, balki o’tkir koronar sindromning mavjudligini ko’rsatadi.
- Qonning biokimyoviy tahlili. Stenokardiya bilan og’rigan barcha bemorlarga yurak-tomir xavfini va tuzatishlar kiritish kerakligini baholash uchun lipid profilni tekshirish kerak (umumiy xolesterin, YZLP, PZLP va triglitserid darajasi ko’rsatkichlarini). Shuningdek, buyrak funktsiyasini baholash uchun kreatinin darajasi aniqlanadi.
- Glikemiyani baholash. Hamrohlik qiluvchi patologiya sifatida qandli diabetni aniqlash uchun stenokardiyada och qoringa glyukoza miqdori baholanadi, glikirlangan gemoglobin uchun sinov o’tkaziladi. Hamma joyda qabul qilingan glyukozaga tolerantlik sinovi eskirgan.
- Qalqonsimon bez disfunktsiyasining klinik belgilari mavjud bo’lganda qonda qalqonsimon bez gormonlari darajasi aniqlanadi.
Instrumental tashxislsah usullari
- Tinch holatda EKG;
- Jismoniy faoliyat bilan EKG;
- EKGning sutkalik monitoringi (Xolter);
- Tinch holatda exokardiografiya;
- Jismoniy yoki farmakologik yuk bilan stsintigrafiya;
- Stressli exokardiografiya.
Koronografiya
Ushbu invaziv usulning mumkin bo’lgan asoratlarini hisobga olgan holda, koronografiya quyidagi hollarda ko’rsatiladi:
- Miokard revaskulyarizatsiyasi o’tkazishga ehtiyoji yuqori bo’lgan bemorlarga;
- Yurak to’xtashi yoki hayot uchun xavfli bo’lgan qorincha aritmiyalarini boshdan kechirgan bemorlarga;
- Agar tashxis noanvaziv usullar yordamida tasdiqlanmagan bo’lsa.
Stenokardiyani davolash
Stenokardiyani davolashning maqsadlari:
- Miokard infarkti va o’limining oldini olish yo’li bilan kasallik oqibatini yaxshilash;
- Alomatlarni kamaytirish yoki bartaraf qilish.
Hayot tarzini o’zgartirish
Birinchi maqsadga erishishda bemorning turmush tarzini o’zgartirish muhim ahamiyatga ega. Kasallikning prognozini yaxshilashga quyidagi chora-tadbirlar orqali erishish mumkin:
- Chekishni tashlash;
- O’rtacha jismoniy faollikda bo’lish;
- Parhez tutish va tana vaznini kamaytirish: tuz va to’yingan yog’lar iste’molini cheklash, meva, sabzavot va baliqlarni muntazam iste’mol qilish.
Dislipidemiyani davolash
Lipidlar darajasi yuqori bemorlarda boshlang’ich terapiya sifatida parhezga amal qilish muhimdir, ammo turli tadqiqotlar bo’yicha bu yurak-tomir asoratlari xavfini kamaytirish uchun yetarli emasligi aniqlangan. Shuning uchun lipidlarni kamaytiruvchi preparatlar — GMG-KoA reduktaza ingibitorlari (statinlar) belgilanadi. Davolashning maqsadi: umumiy xolesterin darajasini 4,5 mmol / l (175 mg / dl) yoki undan past darajagacha va PZLP xolesterin darajasini 2,5 mmol / l (100 mg / dl) yoki undan past darajagacha kamaytirish.
Antiagregantlar
Stenokardiyali barcha bemorlarga, qarshi ko’rsatmalar bo’lmasa, kuniga 75-150 mg dozada umrlari bo’yi asetilsalitsil kislota (aspirin) buyuriladi. Doza minimal va shu bilan birga samarali bo’lishi kerak, chunki uni oshirish tufayli oshqozon-ichak tizimiga nojo’ya ta’sir ko’rsatish xavfi ortadi.
Asetilsalitsil kislotaga qarshi ko’rsatmalar mavjud bo’lsa, klopidogrel belgilanishi mumkin, u tadqiqotlarda yuqoriroq samara va kamroq oshqozon-ichak qon ketishlariga sabab bo’lishini ko’rsatdi. Biroq, klopidogrelning qimmatroq turishi ma’lum qiyinchiliklar keltirib chiqarishi mumkin. Shuningdek, asetilsalitsil kislotaga ezomeprazol (80 mg / kun) qo’shilishi peptik yara va tomir kasalliklari bo’lgan bemorlarda retsidivlovchi yaradan qon ketishlarni oldini olish uchun klopidogrelga o’tishdan yaxshiroq ekanligini ko’rsatdi.
Simptomatik davolash
β-adrenoblokatorlar
β-adrenoblokatorlar stenokardiya xurujlarini qoldirish uchun samarali hisoblanadi va ulardan anginoz epizodlarni yengillashtirish uchun birinchi qator dorilar sifatida foydalanish tavsiya etiladi. Ularning antianginal ta’siri yurak qisqarishi tezligi va qon bosimining pasayishi natijasida miokardning kislorodga bo’lgan talabining kamayishi bilan bog’liq. Shuningdek diastola ham uzayadi, natijada miokardning ishemik sohasi qon bilan ta’minlanishi vaqti oshadi. Eng afzallari kardioselektiv β-adrenoblokatorlardir (ular noselektivlarga nisbatdan kamroq nojo’ya ta’sirga ega), ulardan eng ko’p ishlatiladigani — metoprolol, bisoprolol va atenolol dorilari. β-adrenoblokatorlar samaradorligi keyingi klinik parametrlar bo’yicha aniqlanadi: tinch holatda yurak qisqarishlari soni <60 / daq, maksimal jismoniy faoliyatda <110 / daq. Yurak ishemik kasalligida β-adrenoblokatorlar simptomatik ta’sirdan tashqari bemorning keyingi ahvoliga ham sezilari ta’sir ko’rsatadi: ularni qo’llash qorinchalar fibrillyatsiyasi (to’satdan yuzaga keladigan koronar o’limning asosiy sababchisi) va miokard infarkti (shu jumladan, takroriysi ham) rivojlanishi xavfini kamaytiradi.
Nojo’ya ta’sirlari:
- Qo’l-oyoqlarning yaxlashi;
- Simptomatik bradikardiya;
- Bronxial astma va SOO’K alomatlarining kuchayishi;
- Jinsiy funktsiyaning buzilishi;
- Qo’rqinchli tushlar ko’rish;
- Umumiy zaiflik.
Kaltsiy kanallari blokatorlari
Kaltsiy kanallari blokatorlarining ikki kichik guruhi ajratiladi: nogidropiridinli qator unumlari (masalan, verapamil va diltiazem) va digidropiridin unumlari (masalan, nifedipin va amlodipin). Ushbu kichik guruh vositalari ta’siri mexanizmi bir-biridan farq qiladi, lekin ularning barchasi antianginal ta’sirga ega va stenokardiyani davolash uchun samarali hisoblanadi. Kaltsiy kanallarining barcha blokatorlari kuniga bir marta qabul qilinadigan uzoq muddat ta’sir qiladigan shaklda belgilanadi. Kerakli ta’sirga erishilmagan bemorlarda digidropin unumlari β-adrenoblokatorlarga qo’shilishi mumkin. Kaltsiy kanallarining nodigidropiridinli blokatorlari va β-adrenoblokatorlar kombinatsiyasi tavsiya etilmaydi, chunki bunda ortiqcha bradikardiya yuzaga kelishi mumkin. β-adrenoblokatorlarga qarshi ko’rsatmalar mavjud bo’lsa (bronxial astma, SOO’K, oyoqlar aterosklerozi), ularning o’rni kaltsiy kanallarining nodigidropin blokatorlari bilan bosilishi mumkin.
Nojo’ya ta’sirlaridan eng tez-tez uchraydiganlari kichik boldirning periferik shishlari (ayniqsa, digidropin unumlari qabul qilinganda) sanaladi. Diltiazem simptomatik bradikardiyaga, erapamil — qabziyat va giperemiyaga (bu o’z navbatida miokardning qisqarish qobilyati yomonlashuviga olib keladi, shu sababli β-adrenoblokatorlar bilan birga belgilanganida bu inobatga olinishi kerak) olib kelishi mumkin.
Nitratlar
Hozirgi vaqtda ushbu guruhdagi 3 dori turi ishlatiladi: nitrogliserin, izosorbid dinitrat va izosorbit mononitrat. Ushbu dorilar belgilanganida, nitratlar qisqa ta’sirli (<1 soat), o’rtacha uzoq (< 6 soat) va uzoq ta’sir etuvchi (6-24 soat) dori shakllariga tasniflanishi haqida unutmaslik kerak.
I funktsional sinf zo’riqish stenokardiyasida qisqa ta’sirli nitratlar (nitroglitserin yoki izosorbid dinitrat tabletkalari, kapsulalari yoki aerozoli) belgilanadi, stenokardiyani oldini olish uchun ular kutilayotgan jismoniy faollik boshlanishidan 5-10 daqiqa oldin qabul qilinadi. Agar stenokardiya xuruji qisqa ta’sir qiluvchi nitratlar bilan qoldirilmasa, miokard infarkti yoki kelib chiqishi yurakka bog’liq bo’lmagan og’riqdan shubha qilish kerak.
II funktsional sinf zo’riqish stenokardiyasida qisqa ta’sir ko’rsatadigan nitratlardan tashqari, o’rtacha muddat ta’sirli dori shakllaridan foydalanish mumkin.
III funktsional sinf zo’riqish stenokardiyasida izosorbit mononitrat (uzoq muddatli ta’sir qiladigan) buyuriladi. Bu preparat kun davomida 5-6 soatlik tanaffuslar bilan (odatda tunda) doimiy qabul qilinadi, tanaffus nitratlarga tolerantlikdan qochish uchun kerak
IV funktsional sinf zo’riqish stenokardiyasida stenokardiya xurujlari kechalari ham sodir bo’lishi mumkin. Bunday holda, nitratlarning uzoq ta’sir qiluvchi shakli 24 soatlik ta’sirini ta’minlaydigan qilib belgilanadi va ko’pincha ularga qo’shimcha ravishda boshqa antianginal preparatlar ham buyuriladi.
Nojo’ya ta’sirlari (tomirlarning kengayishi tufayli):
- Bosh og’rig’i;
- Yuz giperemiyasi (qizarishi) .
Preparatlarning peredozirovkasi ortostatik gipotenziya va stenokardiya xurujini chaqiradigan taxikardiyani keltirib chiqaradigan simpatik asab tizimining reflektor faollashishiga olib kelishi mumkin.
Nitratlarga tolerantlik uzoq ta’sir qiluvchi shakllari qabul qilinganda rivojlanadi. Ta’sir mexanizmi organik nitratlarga o’xshash bo’lgan molsidomin degan preparat mavjud, unga nisbatan tolerantlik rivojlanmaydi.
Boshqa antianginal preparatlar
Ular boshqa an’anaviy belgilanadigan dori-darmonlarga tolerantlik bo’lganda qo’shimcha ravishda qo’llaniladi.
- Nikorandil. Ushbu preparat ham stenozlangan, ham stenozlanmagan tomirlarni kengaytiradi. Kuniga ikki marta, 20 mg dan belgilanadi. Nojo’ya ta’siri bosh og’rig’i bo’lishi mumkin.
- Ivabradin. Pulsni sekinlshatiruvchi preparat. Boshlang’ich dozirovkasi — kuniga 2 marta 5 mg dan, keyinchalik kuniga 2 marta 7,5 mg dan. Nojo’ya ta’sirlari: ko’p miqdorda qabul qilinganda yorug’lik sezish o’zgarishlari.
- Trimetazidin. Metabolik preparat, ishemiyada ion buzilishlar rivojlanishini oldini oladi va energetik muvozanatni saqlaydi. Preparatning ta’sir mexanizmi to’liq o’rganilmagan, nojo’ya ta’siri uyquchanlik va zaiflik.
- Ranolazin. Hujayradan kaltsiy chiqishi potensialini sekinlashtiradi va kardiomiositlarga salbiy ta’sirini kamaytiradi. Kuniga 2 marta 500-1000 mg (uzoq ta’sirli bo’lsa 750-1500 mg) dan qabul qilishda jismoniy faollikka tolerantlikni oshirib, miokard infarkti va stenokardiya xurujlarini kamaytiradi, simptomatik terapiyani to’ldiradi. Nojo’ya ta’sirlari ich qotishi, bosh aylanishi, ko’ngil aynishi va charchoq.
Stenokardiyani xirurgik davolash
Jarrohlik usulida davolash aortokoronar shuntlash (AKSh) yoki ballonli angioplastika va koronar arteriyalarni stentlashni o’z ichiga oladi.
AKSh o’tkazilishida aorta va koronar arteriya o’rtasida aylanib o’tuvchi shunt qo’yiladi. Shunt sifatida autotransplantatlar qo’llaniladi (bemorning o’z venalari va arteriyalari). Eng «ishonchli» si ichki torakal arteriyadan shunt hisoblanadi (mammaro-koronar shuntlash).
Xirurgik davolashning kamroq jarohatlovchi usuli ballonli angioplastika va stentlashdir, uning mohiyati koronar arteriyaning shikastlangan sohasini maxsus ballon bilan kengaytirish va maxsus metall struktura — stent qo’yishdir. Samaradorligi kamligi tufayli, sof shakldagi ballonli vazodilatatsiya (stent qo’ymasdan) bugungi kunda amalda deyarli qo’llanilmaydi. Implantatsiyalanadigan stent «yalang’och» bo’lishi yoki uning yuzasida maxsus preparat — sitostatik bo’lishi mumkin. U yoki bu xirurgik davolash uchun ko’rsatma har bir holatda individual ravishda va koronarografiyadan o’tkazilganidan so’nggina beriladi.
O’zak hujayralar bilan davolash
Polipotent o’zak hujayralar bilan davolash ko’p kasalliklar uchun istiqbolli davolash usuli hisoblanadi, ammo hozirgi paytda u klinik va klinik old sinovlar bosqichida. Ushbu terapiyaning asosiy g’oyasi shundan iboratki, bemor organizmiga o’zak hujayralari kiritilganda, ular o’zlari shikastlangan sohaga yetib borib, almashtirishga muhtoj bo’lgan hujayralarga aylanadi. Biroq, bunday natija umuman kafolatlanmaydi. Hujayra diiferentsirovkasi yo’nalishini nazorat qiluvchi o’ziga xos markerlar juda kam o’rganilgan. Bugungi kunda mavjud bo’lgan barcha o’zak hujayralari bilan hujayraviy davolash usullari dalillarga asoslangan tibbiyot standartlariga muvofiq amalga oshiriladigan samaradorlik isbotlariga ega emas.
